Андрей Шляхов. «Доктор Данилов в морге, или
Невероятные будни патологоанатома»

Ведь ошибка при заточке не позволит получить тонкий ровный срез. Позже появились специальные заточные машины. Но гораздо проще оказалось использовать одноразовые лезвия. Они представляют из себя узкие тонкие полосочки из высококачественной термообработанной нержавеющей стали. Поставляют их пачками по 10, 25 или 50 штук и они ОООчень дорогие. Одно лезвие может стоить 800-2000 рублей. Лезвие зажимается в специальной оправке, которая не позволяет ему колебаться.



Лезвия для микротома. Коробка для хранения ножа, советский нож (новый, в консервирующей смазке и папиросной бумаге), Нож производства Leica(Германия), тонкая полосочка на столе – современный одноразовый нож.

Готовый срез наползает на скошенный столик микротома, откуда его иголочкой аккуратно переносят на водяную баню. Но есть и другой способ: Системы переноса срезов. Первые представляли из себя подвижную матерчатую ленту, но позже компания Thermo запатентовала систему с ламинарным потоком холодной воды, вытягивающим срез. Делаем серию срезов, получая "ленточку" на водяной горке. Перекидываем мостик на водяную баню и специальным рычагом отрезаем ее от края лезвия. Ток воды переносит срез на поверхность водяной бани.



Лента из нескольких срезов в верхней части водяной горки.

На водяной бане парафин разогревается, размягчается и срез, лежащий на поверхности воды, расплывается тонкой плёночкой за счёт поверхностного натяжения. Расправленный срез аккуратно подхватывают из воды предметным стеклом.



Срез на поверхности бани, еще не расправился

После чего стёкла ставят вертикально в специальный штатив на фильтровальную бумагу - обтекать.
Когда все крупные капли со среза скатываются, срезы необходимо хорошо просушить, так как наличие даже минимального количества воды между слоем парафина и стеклом приведёт к отрыву образца в свободное плавание. Испарение воды возможно или через поверхность среза или через микроскопическую щель между стеклом и слоем парафина. Парафин для воды непроницаем, слой его очень тонок и если сушить образцы горизонтально на столе, приводит к образованию разрывов на поверхности. По этой причине срезы на стёклах сушат строго вертикально, лучше в потоке воздуха (под вытяжным шкафом) или с подогревом до 40°С. Сушат долго, обычно, не менее суток.



Правильная сушка стёкол – вертикально, при +40°С

Если посмотреть на такой полученный срез под микроскоп, то мы не увидим ничего, точнее, почти ничего - будут мутно-волнистые разводы с микропузырьками воздуха - это парафин. Наша ткань находится где-то среди него, но она при такой толщине абсолютно прозрачная и мы в ней ничего не увидим. Нужно ее покрасить.



Неокрашенный препарат. Виден парафин с микропузырьками воздуха.

Окрашивание
Я по памяти могу назвать около трёх десятков различных красителей и систем окрашивания и для чего они применяются. Но важно одно – это не как гуашь или акварель, где намешал красной краски и оно всё покрасило красным, а здесь окрашивается какой-то элемент в клетке или структура в тканях. Например, в стандартной окраске Гематоксилин-Эозин тот самый гематоксилин окрашивает ядра клеток в синий цвет, а эозин-цитоплазму и гранулы в розовый. Альциановый синий прекрасно окрашивает кислые мукополисахариды в синий цвет, в результате чего мы получаем окрашенную слизь, или клетки, секретирующие её. Ну и хрящевая ткань тоже окрашивается. Вид окраски подбирается в зависимости от поставленных задач, материала исследования и ожидаемой патологии. Но вернёмся к стандартному гематоксилину с эозином.

Большинство красок водорастворимые, а образец, если не забыли, у нас в толще парафина. Следовательно, от парафина требуется срочно избавиться. Все мы знаем, что парафин хорошо плавится, однако, устранить его таким образом из ткани не получится – не позволит поверхностное натяжение и поры в ткани. Значит придётся растворять ксилолом. Стекло с образцом вертикально выдерживаем 5 минут в ксилоле. Повторяем с двумя сменами раствора, чтобы лучше убрать парафин.
Теперь нужно убрать ксилол – для этого два раза по 3 минуты промываем образцы в спирте.
Спирт нам тоже не нужен, потому два раза по 5 минут промываем в воде. Всё! Образец пропитан водой, доступен для красителей, но относительно нестабилен.

На первом этапе окрашивания нужно прокрасить ядра клеток – помещаем образец в гематоксилин на 7 минут. Достаём оттуда совершенно синие стёкла. Нужно избавиться от избытков несвязавшейся краски – промываем два раза водой. Если сейчас посмотреть на образец под микроскопом, то увидим разводы с синими точками-ядрами.



Теперь окрашиваем гематоксилином цитоплазму.



Изображение из интернета.

Промывка и мы видим розово-синий препарат. Теперь его надо сохранить. Для этого опять спирт, ксилол, но на этот раз не парафин, а специальный прозрачный клей на основе ксилола. Рисуем на стекле дорожку из клея (уходит примерно 100 мкл) и аккуратно, немного изгибая, укладываем покровное стекло. Сейчас полученный образец нельзя шевелить, а надо его оставить сохнуть под вытяжкой строго горизонтально хотя бы на час, а лучше на сутки. За это время клей пропитает образец, избыток ксилола испарится и наш окрашенный срез окажется надёжно заключён в капле прозрачного клея между двумя стёклами. Такой образец может храниться практически неограниченно долго.
Что будет если не заклеить образец? А его невозможно потом оценить, ибо высыхая, он подёргивается тусклой плёнкой и может отклеиться.

Микроскопия
И вот, торжественный момент: Врач садится и оценивает ваш образец. В среднем, от пяти минут до получаса на стекло, в зависимости от того, что смотрит, в каком количестве и тд. Бывают сложные случаи и врач, со справочником, может провести несколько часов, а может консультироваться с другими специалистами по профилю. А дальше нужно оформить всё увиденное в документ.
А бывает, что видно что-то нехорошее, но нужно провести дополнительное окрашивание, а это значит, что нужно заново резать, сушить, красить, смотреть. А может потребоваться иммуногистохимия, но о ней расскажу отдельно, ибо итак уже много текста.

А что на выходе? А на выходе, врач может подтвердить диагноз, написать «материал неинформативен» (такое, увы, тоже бывает и требуется повторная биопсия. Это не косяк на каком-то этапе, а случайность, когда в образец попала только соединительная или жировая ткань). А может написать что-то типа «отсутствуют признаки ….. патологии».

Это мы с вами рассмотрели вариант плановых исследований, предназначенных для получения качественного результата по многим параметрам, но бывает и по-другому, например, в ходе проведения хирургической операции нужно определить достигли ли мы границы патологического процесса или нужно удалять ткани дальше. Например, оперируем опухоль кишечника. Стандартом является удаление по 5 сантиметров в каждую сторону от видимой границы новообразования. Почему так? Да потому, что опухоль во многом напоминает гриб и видимая ее часть, зачастую, является верхушкой айсберга ибо опухолевые клетки склонны к инвазивному росту, образуя разветвлённые тяжи уже в области здоровой ткани. А значит, если мы удалим только саму опухоль, рецидив себя ждать не заставит.
Казалось бы, отрезай с запасом и всё нормально. Но нет. Дело в том, что потеря каждого лишнего кубического сантиметра ткани для организма совсем не безболезненна, особенно, в случае высокоспециализированных органов. Так вот, нужно определить докуда распространилась опухоль и отступать уже оттуда для гарантии.
Еще один вариант – определить вовлечённость окружающих тканей, например, наличие возбудителя или воспаления в тканях или, в случае онкологии, вовлечённость лимфоузлов. Тут как, все знают про метастазирование, когда кусочек или несколько клеток опухоли уплывают с кровью, а чаще с лимфой в большой мир организма и прорастают на новом месте, образуя метастаз. Чем ниже опухоль дифференцирована (специализирована), тем больше шансов, что опухолевые клетки где-нибудь, да приживутся. Но организм он тоже не дурак и отток лимфы идёт через лимфоузлы, где и застревает большая часть опухолевых клеток, которые хоть и могут прорасти там, однако процесс серьёзно замедляется. Так вот, в лимфоузлах, обеспечивающих отток крови от поражённого опухолью органа (так называемые сигнальные лимфоузлы) [1], и ищут опухолевые клетки, при том, часто прямо в процессе операции.

Но как писалось выше, процесс рутинной гистологии очень длителен, а пациент на операционном столе ждать столько не может. Потому можно сильно ускорить исследование и получить пусть низкокачественный, но достаточно информативный для предварительного заключения результат. Тут отсутствует процесс гистологической проводки. Вместо парафина на помощь приходит заморозка. То есть тот же самый микротом, но стоит он внутри морозильника, охлаждённого до -20°С Никакой нормальной заливки образца не используют, а образец прилепляют на алюминиевую подошву в капле специального геля, который замерзая, становится похожим на парафин при комнатной температуре. Срезы получаются значительно хуже, так как в них замерзает вода, происходит разрушение структуры ткани кристаллами льда, вымываются некоторые соединения, и тд, но образец достаточно информативен для интраоперационного исследования. Его быстро сушат в горячем воздухе, быстро окрашивают и, как правило, даже не заключают под покровное стекло.
Смотрит патологоанатом в микроскоп и даёт команду «Достаточно! Можно зашивать»:

Есть экспресс методы подготовки и парафиновых образцов, но это всё равно дольше, чем приготовление криопрепаратов, а для пациента на операционном столе важна каждая минута.

Многие не знают, но любой орган, отделившийся в пределах больницы от человека при различных обстоятельствах, исследуется патологоанатомом по гистологическим препаратам, будь то отвалившаяся из-за гангрены нога, удалённая родинка, аппендикс – всё попадёт под микроскоп.
Так что, биопсия это не всё приговор, это просто способ подтвердить или опровергнуть диагноз.
П.с. Вот вам и байка про патологоанатома, который день и ночь в кровавом фартуке, на кухне, на обеденном столе кромсает ножовкой подгнивший труп красавицы, скармливая куски печёнки кошке Фроське. На самом деле, 90% патанатомов с трупами дела не имеют, а мирно смотрят гистологические препараты в кабинете. И к трупам их не тянет, да и нет столько трупов.
П.п.с. Патологоанатом никогда не выезжает на место убийства, не вскрывает криминальные тела и, если такое не дай бог случилось, он замечает что-нибудь, напоминающее криминал, он немедленно прекращает вскрытие и передаёт все образцы, органы и документы судмедэксперту.

Будьте здоровы! Не бойтесь врачей! До новых встреч!

И еще раз напомню: Данная заметка носит исключительно образовательно-развлекательный характер. Автор не имеет сертификата врача, не является врачом, не может поставить диагноз. Ответственность за ваше здоровье лежит только на вас. Ни врач, ни мама, ни бабушка, даже господь бог не способны исцелить вас от какой-либо болезни. Обращение к жене, детям, святым, богу, диете, гомеопатии, рунам, гадалкам и тд не заменяет ваш визит к квалифицированному врачу. Если у вас есть проблемы со здоровьем и вы думаете кого послушать: врача или инстаграмм нутрициолога-мануального психолога, слушайте врача, потому что он хоть и зашоренный ретроград, однако несёт ответственность, вплоть до уголовной, за ваше будущее, в отличии от коучей, чакрологов, слесарей по врождённому подвывиху 27-й ресницы на верхнем веке третьего глаза и прочих странных граждан.
Если вы не можете отказаться от приёма тибетского травяного чая каждое утро и йоги каждый вечер, обязательно проконсультируйтесь с врачом и прислушайтесь к его рекомендациям, так как врач знает, что приём безобидного грейпфрутового сока [2] или зверобоя [3,4] может негативно сказаться на вашем здоровье, а инстаграмм-диетолог – нет.

По любым вопросам проконсультируйтесь с лечащим врачом: Это если и не спасёт вам жизнь, то серьёзно её продлит. Что бывает при промедлении илечении народными средствами можно было бы спросить у Стива Джобса, однако....

1. В В. Воротников, М Е. Цой, Р А. Пахомова, А С. Гугнина, С А. Абдугаффоров, А В. Сойнов, И В. Копытич БИОПСИЯ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА И МНОГООБРАЗИЕ МЕТОДИК // Злокачественные опухоли. 2022. №3S1. URL:
2. Самигуллина Л.И., Алёхин Е.К., Муталова Э.Г. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ПРЕПАРАТОВ С ПИЩЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 1. ;
3. Rahimi R, Abdollahi M. An update on the ability of St. John's wort to affect the metabolism of other drugs. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012 Jun;8(6):691-708. doi: 10.1517/17425255.2012.680886. PMID: 22606944.
4. Бойко С.А., Сущенко А.А., Пятых Е.А. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ФИТОПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ЭКСТРАКТ ЗВЕРОБОЯ, С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – № 2-1. ;
URL: eduherald.ru/ru/article/view?id=12164 (дата обращения: 04.12.2024).
5. Андрей Шляхов. «Доктор Данилов в морге, или Невероятные будни патологоанатома»